Хронический отит среднего уха: симптомы, лечение и осложнения

Термин «хронический отит» объединяет совокупность хронических воспалительных заболеваний уха. Точнее – барабанной полости, то есть правильней было бы сказать «хронический отит среднего уха». Хроническое воспаление может стать следствием недолеченного острого заболевания или развиться в первично-хронической форме. Болезнь разрушает слуховые косточки, вызывая снижение слуха. В некоторых случаях воспалительный процесс распространяется на костные структуры и соседние органы, вызывая опасные для жизни осложнения.

Хронический гнойный средний отит

Это заболевание проявляется длительным, постоянным истечением гноя из уха. Гнойный секрет вытекает сквозь перфорацию (отверстие) барабанной перепонки, сформировавшуюся, когда гной расплавил ее участок. Если во время острого процесса перфорация закрывается после прекращения воспаления, оставляя лишь небольшой рубец, не влияющий на слух, то при хроническом заболевании перфорация не только не уменьшается, но и растет со временем.

Чаще всего, хронический гнойный средний отит возникает как осложнение острого процесса. Связано это может быть как с ослабленным иммунитетом пациента, так и с неверной тактикой лечения: неправильным подбором антибиотика или слишком коротким курсом антибиотикотерапии. Хронический воспалительный процесс в среднем ухе может поддерживаться и за счет хронического воспалительного очага в носоглотке: аденоидита, тонзиллита, синусита. Еще одна причина хронизации заболевания – высокая патогенность микрофлоры, его вызвавшей. Воспаления, вызванные протеем, синегнойной палочкой, крайне трудно вылечить из-за устойчивости этих микроорганизмов к большинству антибиотиков.

Кроме перфорации и гноетечения, заболевание проявляется снижением слуха, которое со временем прогрессирует.

Хронический гнойный средний отит у детей встречается все реже – если в восьмидесятых годах прошлого века частота его составляла 4%, то сейчас – около 1%, но сам процесс стал протекать более злокачественно, чаще вызывая осложнения. У дошкольников болезнь часто возникает после классических «детских инфекций» — кори, скарлатины, краснухи.

По локализации воспалительного процесса и особенностям его развития хронический гнойный средний отит разделяют на мезотимпанит и эпитимпанит.

Мезотимпанит

Он же – хронический туботимпанальный гнойный средний отит или, как определяют его по МКБ – доброкачественный хронический средний отит (код Н66.1).

Действительно, эта болезнь протекает относительно доброкачественно, без осложнений. Возможны и ремиссии – то есть временное прекращение воспаления. Несмотря на то, что гной при этой форме выделяется обильно, в процесс вовлечена только слизистая оболочка барабанной полости. Гной тягучий, без запаха. Перфорация образуется на натянутой части барабанной перепонки, и какой бы обширной она ни становилась, сохраняет нетронутым ободок. Слух снижается за счет нарушения проведения, причем костная проводимость часто остается нормальной.

Мезотимпанит обычно лечат консервативно, оперативные вмешательства проводятся, только если необходимо удалить хронический процесс в носоглотке, поддерживающий отит. Терапия же среднего уха ограничивается местным воздействием. Лечение состоит в разжижении секрета и местном использовании противовоспалительных и антимикробных средств, применении системных антибиотиков, физиотерапии. Параллельно восстанавливают функции слуховой трубы продуванием по Политцеру.

Эпитимпанит

Или хронический эпитимпано-антральный, или, как определяет его МКБ 10, хроническая эпитимпано-антральная болезнь (код Н66.2). Гнойный процесс, начавшийся как средний отит, при эпитимпаните выходит за пределы слизистой, захватывая структуры височной кости.

Гной приобретает неприятный гнилостный запах, становится желто-зеленым, иногда в нем появляются прожилки крови. Перфорация обычно располагается на ненатянутой части перепонки, реже захватывает только натянутую часть, но при этом затрагивает краевой отдел (ободок) перепонки, располагаясь вплотную к костной части слухового прохода. Сквозь отверстие часто бывают видны полипы, грануляции, заполняющие барабанную полость, холестеатома (образование из эпидермальных клеток, пропитанных холестерином, возникающее на почве хронического воспаления). Пациент может жаловаться на боли в проекции височной кости, нарушение слуха. На рентгенограмме видна деструкция костной ткани надбарабанного пространства, которую вызвал хронический отит.

Лечение эпитимпанита, как правило, оперативное.

На начальных стадиях могут применяться местные вмешательства, такие как удаление полипов, прижигание грануляций. Надбарабанное пространство промывают теплыми антисептическими растворами, чтобы эвакуировать гной и уменьшить воспаление. Но рано или поздно приходится прибегнуть к операции на височной кости, чтобы механически удалить воспаленно-измененные ткани и предупредить осложнения:

• лабиринтит (переход воспалительного процесса на структуры внутреннего уха);
• парез (паралич) лицевого нерва;
• менингит;
• абсцесс мозга и/или мозжечка;
• сепсис.

По возможности, операцию стараются провести «экономно», сохранив слуховые косточки, или хотя бы стремя, а, следовательно, и возможность восстановления слуха с помощью тимпанопластики. Но если они вовлечены в патологический процесс, а костная ткань вокруг барабанной полости начинает некротизироваться, приходится проводить радикальную операцию, тщательно удаляя все пораженные участки кости и покрывая получившуюся полость окружающими кожными тканями, чтобы добиться полной эпидермизации. Только так возможно прекратить разрушение костных структур и вылечить хронический воспалительный процесс.

Обнаружение холестеатомы – абсолютное показание к радикальной операции, иначе это образование будет разрастаться, разрушая костные стенки барабанной полости и структуры внутреннего уха, все шире распространяя воспаление.

У пациентов до 14 лет стараются избегать радикальной операции, стремясь сохранить слух. Она показана, только если хронический гнойный средний отит вызывает внутричерепные осложнения или паралич лицевого нерва. Холестеатомы у таких больных развиваются редко, но если образуются, ведут себя агрессивней, чем у взрослых, активно разрушая сосцевидный отросток и прорастая в мягкие ткани.

Эпимезотимпанит

Этот хронический гнойный отит характеризуется широко распространенным воспалением, захватывающим все отделы барабанной полости, и обширными процессами деструкции в височной кости.

В международной классификации такой хронический отит самостоятельно не выделяется, симптомы сходны с проявлениями эпитимпанита, но развиваются активней.

Лечение оперативное.

Хронический экссудативный средний отит

Он же серозный средний отит. При нем не происходит нагноения, но меняется структура слизи, выделяемая секреторными клетками, и барабанная полость заполняется желеобразным секретом, который нарушает подвижность слуховых косточек.

Заболевание это встречается все чаще, причем в виде первично-хронических форм. Это связывают с применением антибиотиков, которые, с одной стороны, в разы снизили количество осложнений острого среднего отита (в эпоху до антибиотиков внутричерепные осложнения встречались в 2% случаев, мастоидит – до 12%, сейчас 0,04-0,15%), но с другой – привели к увеличению клинически стертых форм, при которых пациент не чувствует боли, а воспалительный процесс проявляется только снижением слуха. Особенно часто такое случается в детском возрасте. Ребенок не может пожаловаться на ухудшение слуха, либо не замечает его, и заболевание обнаруживается только на поздних стадиях.

Кроме снижения слуха пациенты могут жаловаться на шум в ухе, чувство, будто при поворотах головы в нем что-то переливается, булькает. Слух может улучшаться при определенном положении головы, когда слуховые косточки на время освобождаются от жидкости. Со временем, когда экссудат загустевает окончательно, и хронический процесс переходит в адгезивный отит, эти жалобы исчезают, что отнюдь не означает улучшения.

Адгезивные процессы возникают, когда изменяются свойства клеток слизистой оболочки, и они начинают активно «заживлять» пораженные воспалением ткани. Барабанная полость заполняется рубцовой тканью, которая со временем полностью блокирует слуховые косточки. Процесс этот развивается медленно, в течение нескольких лет и плохо поддается лечению: даже после тимпанотомии, рассечения спаек и восстановления подвижности слуховой цепи вновь появляются фиброзные сращения. В таких случаях единственный выход – тимпанопластика с имплантацией искусственных слуховых косточек. Пожилым пациентам вместо операции предлагается использовать слуховой аппарат.

Как и при ХГСО, хронизация поддерживается изменениями в носоглотке: аденоидитом, искривлением носовой перегородки, полипами, которые нарушают функцию слуховой трубы. Перед тем, как лечить хронический отит, нужно устранить эти изменения. Зачастую хирургическое лечение заболеваний носоглотки в сочетании с катетеризацией слуховой трубы оказывается достаточным для полного восстановления слуха, у пациентов дошкольного возраста.

Еще один метод терапии хронического экссудативного отита – шунтирование барабанной перепонки. Формируют в ней отверстие либо механически, либо с помощью лазера, и устанавливают в нем шунт – трубочку из пластика или другого нейтрального медицинского материала. Через шунт отсасывают секрет, вводят вещества, его разжижающие, противовоспалительные и десенсибилизирующие средства.

Профилактика хронических отитов

Главное в профилактике хронических отитов – контролировать состояние носоглотки, своевременно устраняя воспаление, аденоиды, деформации носовой перегородки и прочие изменения, которые нарушают функцию слуховой трубы. Очень важно соблюдать рекомендации врача при назначении антибиотиков: если прекратить их принимать при первых признаках улучшения, могут сформироваться устойчивые к препарату штаммы бактерий, которые будут поддерживать хронический воспалительный процесс.

Поскольку симптомы экссудативного и адгезивного хронического отита у детей часто стерты, нужно быть внимательным к тому, насколько хорошо слышит ребенок. Часто детская «невнимательность», непослушание или плохая успеваемость объясняются именно снижением слуха.